*نام و نام خانوادگی *استان *شهر آدرس دقیق* شماره موبایل* محصولات مورد تقاضا* نام شرکت شناسه ملی شرکت مجریپیمانکار فروشگاه بدون مجوزفروشگاه با مجوز